老人福祉センター使用申請（許可）書

１　

２　

３　

４　使用日程・時間
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　（　　曜日）
　　　　　　　　　午前・後　　時　　分から　　午前・後　　時　　分まで
５　使用室名・物件

　上記のとおり使用申請いたします。

年　　月　　日

　　　老人福祉センター所長　様

申請者　住　　　所　　　　　　　　　　　
団　体　名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　上記使用を許可します。

年　　月　　日

老人福祉センター所長