審　議　会　等　委　員　申　込　書

年　　月　　日

幌延町長　野々村　　　仁　様

　幌延町まちづくり町民参加条例第２０条第１項の規定により、次のとおり審議会等委員に応募します。

１　氏　　名

２　住　　所

３　電話番号

４　職　　業

５　希望する審議会等の名称　　幌延町地域づくりビジョン審議会

６　希望する理由