別紙
幌延町地域おこし協力隊応募用紙

氏　名	生年月日	性別	
（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
昭和・平成    年　　月　　日
                （　　　歳）	
男 ・ 女
	
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　印			
住　　所	
 
〒　　　－

                              電話番号　自宅　　　－　　　　－
携帯　　  －　　　　－
                              e-mail   
	
郵便物送付先　※現住所以外に文書等の送付を希望する場合のみ記載	
 
〒　　　－

                　　　　　　　電話番号　　　　 －　　　　－

　
私は、地方公務員法第16条各号すべての規定にも該当していません。
　また、この応募用紙のすべての記載事項に相違ありません。
　
　※日付、氏名とも必ず記載してください。
　
令和　　年　　月　　日
　
　氏名（自署）

  ※　履歴書（写真添付、身上書付が望ましい）を添付してください
  ※　書ききれない場合や応募に関しての資料等がありましたら、別紙（様式任意）に記載して添付してください。

【裏面へつづく】
①志望する分野

　１　観光　　　　　　　　　２　商工　　　　　　　　

②志望した理由

	

③趣味・特技・サークル活動経験等

	

④あなたの性格について
（１）長所

	
（２）短所

	

⑤自己アピール

	

⑤最近関心のある事柄についてのあなたの感想