幌延町有害鳥獣捕獲担い手育成支援補助金交付申請書

年　　月　　日　
　　幌延町長　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　

　幌延町有害鳥獣捕獲担い手育成支援補助金交付要綱に基づき、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

1．補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2．補助金申請内容
免許等取得者	住所	　	性別	男
女	
	氏名	　			
	生年月日	年　　月　　日　	職業	　	
	連絡先	自宅	携帯	
補助対象経費	①北海道による狩猟免許試験に係る経費	円　　	
	②北海道公安委員会による猟銃所持許可に係る経費	円　　	
	③旅費	円　　	
	④宿泊費	円　　	
	⑤交通費	円　　	
補助金交付申請額	上記金額の合計×3/4（上限20万円）	円　　	
添付書類	①試験、講習等の日程が分かる書類
②試験、講習等に要する経費が分かる書類
③試験、講習等を受講する者の名前および年齢が分かる書類（運転免許証の写し）
④町税等の滞納がない事を証明する書類
⑤その他町長が必要とする書類
⑥誓約書(様式第2号)	

≪同意欄≫
　この補助金の交付事務に必要がある場合、町税等に関する事項の証明について、担当者（幌延町職員）が確認することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印