様式第１号（第４条関係）

幌延町移住促進住宅入居申込書

私は、移住促進住宅に入居したいので、幌延町移住促進住宅条例第４条の規定に基づき、関係書類を添えて申し込みします。申込みに際し、私は、町長が入居者資格の審査を行うにあたり、この申込書の記載内容が事実であることを確認するために関係機関に照会することに同意します。また、私を含む入居する者は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）に規定する暴力団員ではありません。なお、この申込書その他入居のための関係書類の記載内容が事実と相違するときは、入居者の決定を取り消されても、異議のないことを誓約します。
現住所		
申込者		年齢	

歳	勤務地	名　　　称：
所　在　地：

電話番号：
就職年月日：	
電話番号	自宅電話：
携帯電話：					
入居する者
（家族の構成）		氏名	続柄	年齢	勤務地及び勤務先	備考	
	１		本人				
	２						
	３						
	４						
	５						
	６						
入居希望の住宅番号、名称等　	入居希望の住宅番号：
入居希望の住宅名称：	
入居予定期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
※短期入居（40日以内の体験入居・短期滞在等）【 該当 ・ 非該当 】	
入居者申込理由		
保証人	氏名	住所及び
連絡先	申込者
との関係	勤務先及び
連絡先	地位
（職名）	摘要	
							
上記のとおり申し込みます。
年　　月　　日
幌延町長　様
申込者　氏　名　　　　　　　　

添付書類 ※短期入居に該当する場合は不要
１　世帯全員の住民票
２　世帯全員の納税証明書