年　　月　　日　

　幌延町長　様

同　　　　　意　　　　　書

　暴力団員でないことを確認するための北海道警察本部長への意見聴取について同意します。	
	番号	フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　　名	本　　　　　　　籍	生年月日		
	１					
	２					
	３					
	４					
	５					
注１　氏名欄に自署した場合は、押印を省略できます。
２　本籍及び生年月日を証する書面を添付してください。	
様式第１号の２（第４条関係）