幌延町移住促進住宅入居期間延長承認申請書
年　　月　　日　
　幌延町長　様
現住所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
私は、次の理由により、幌延町移住促進住宅入居期間延長の承認を得たいので、申請します。
１　入居期間の延長承認を申請する住宅
住宅の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住宅名・住宅番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	当初の入居許可日	　　　　　　年　　月　　日		
	現在の入居期限	　　　　　　年　　月　　日まで		
	入居期間延長の理由			
	希望する入居延長期間	　　　　　　年　　月　　日　から

　　　　　　年　　月　　日　まで		
	備考			
			
様式第３号（第５条関係）
（注）太枠の部分に記入してください。

＜処理欄＞
入居期間延長の
決定日	　　　　年　　月　　日	備考	受付印	
当初からの入居年数	年