様式第５号（第６条関係）

（表）
幌延町移住促進住宅入居請書

　１　住　宅　の　所　在
　２　住宅名及び住宅番号

私は、上記の移住促進住宅の入居者として決定した旨通知を受けましたが、入居するに当たり、幌延町移住促進住宅条例その他の法令を遵守し、私の責めにより幌延町に損害が生じたときは、連帯保証人と連帯して賠償の責めを負います。
年　　月　　日　　
幌延町長　様　　
入居者	現住所		自宅電話		
			携帯電話		
	ふりがな
氏名		生年月日		
	勤務先	名称

住所	勤務先電話		

連帯保証人	現住所		自宅電話		
			携帯電話		
	ふりがな
氏名		生年月日		
	勤務先	名称

住所	入居者との関係		
			勤務先電話		

連帯保証人	現住所		自宅電話		
			携帯電話		
	ふりがな
氏名		生年月日		
	勤務先	名称

住所	入居者との関係		
			勤務先電話		
　保証人の限定　１　同居の親族以外の世帯主であること。
　　　　　　　　２　現に住所又は勤務場所を有するものであること。
　（注）
　　１　裏面の移住促進住宅入居の心得をご確認ください。

入居年月日	年　　月　　日	備考		

（裏）
移住促進住宅入居の心得

≪守っていただく事項等≫
１　移住促進住宅にはじめに同居した親族以外の方と同居としようとする場合は、あらかじめ承認が必要となります。
２　月々の家賃は、当月分をその月の末日までに、納めなければなりません。
３　移住促進住宅の修繕に係る費用は、軽微な修繕などを除いて幌延町が行いますが、入居者の責めにより修繕が必要となった場合は、入居者の負担となります。
４　次に掲げる費用は、入居者の負担となります。
　・電気、ガス、水道、下水道及び灯油の使用料
　・汚物及びごみの処理並びに排水管等の清掃に要する費用
　・附帯施設、給水施設及び汚水処理施設の使用又は維持、運営に要する費用
　・その他、町長が必要と認めた移住促進住宅等の修繕に要する費用
５　移住促進住宅の使用に当たっては、必要な注意を払い、住宅を正常な状態において維持してください。
６　入居者は、移住促進住宅を他の者に貸し、又はその入居の権利を他の者に譲渡することはできません。
７　入居者の責めに帰すべき事由により、移住促進住宅又は附帯施設が滅失し、又は損傷した場合は、入居者が原形に復し、又はこれに要する費用を賠償していただきます。
８　幌延町移住促進住宅条例第10条第１項各号のいずれかに該当するときは、住宅の明渡しを請求することがあります。
９　家賃を３か月以上滞納した場合、又は移住促進住宅などを故意に壊す行為をした場合には、住宅の明渡しを請求することがあります。
10　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員であることが判明した場合であって移住促進住宅の管理のため特に必要があると認める場合は、勧告を行い、勧告に従わない場合には住宅を直ちに退去するよう請求することがあります。
11　町長が必要と認めた場合や、住宅の明渡しをしようとする場合に、職員などが住宅の検査をすることがあります。その際に、同行を求めることがあります。
12　このほか、幌延町移住促進住宅条例その他の法令を守り、良好な住生活を維持するよう努めてください。