幌延町移住促進住宅同居承認申請書
年　　月　　日　
　幌延町長　様
入居者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
次の者と同居したいので、申請します。
申請に際し、私は、町長が同居者資格の審査を行うにあたり、この申請書の記載内容が事実であることを確認するため関係機関に照会することに同意します。
また、申請書にある同居者は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）に規定する暴力団員ではありません。	
	住宅名等	住宅　　　　　　　　号		
	　同居する者　	氏名	続柄	生年月日	職業	勤務先の名称
及び所在地	備考		
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		同居する理由		
	同居を始めたい日	　　　　　　年　　月　　日から		
	
様式第７号（第８条関係）

注）
　　１　太枠の部分に記入してください。
２　同居しようとする者に係る北海道警察本部長の意見聴取に関する同意書その他町長が必要と認める書面を添付してください。