幌延町移住促進住宅同居者異動届出書

年　　月　　日　
　幌延町長　　　　　様
入居者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
次のとおり同居者に異動がありましたので、届け出ます。	
	届出に係る
同居者氏名	生年月日	入居者との続柄	異動が
あった日	異動事由		
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様式第９号（第９条関係）

（注）
１　太枠の部分に記入してください。
２　異動の事実を示す書類（戸籍抄本、住民票等）を添付してください。