幌延町移住促進住宅入居承継承認申請書

年　　月　　日

幌延町長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　

次の理由により、この住宅に引き続き居住したいので、申請します。なお、申請者及び申請者と現に同居し、又は同居しようとする親族は暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員ではありません。	
	住宅等	所在地・住宅名等	住宅　　　　　　　　号		
		現在の入居者氏名		入居年月日			
	現入居者の異動の内容		異動事実の発生した日		
			年　　月　　日		
	現 　同　 居 　者	氏名	続柄	生年
月日	備考	氏名	続柄	生年
月日	備考		
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	新入居者	氏名		現入居者との続柄			
										
様式第１０号（第１０条関係）
（注）
１　太枠の部分に記入してください。
２　入居者が死亡し、又は退去したことを証する書面、申請者及び申請者と現に同居し、又は同居しようとする親族に係る北海道警察本部長の意見聴取に関する同意書その他町長が必要と認める書面を添付してください。