様式第１１号（第１０条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

様　　　　　　　　　　　　　　幌延町長　　　　　　　　

幌延町移住促進住宅入居承継承認通知書

先に申請のありました入居の承継について、次のとおり承認します。

記
１　承継者及び移住促進住宅の表示
住所		
方書		
承継者氏名		
２　承継者の同居者
氏名	続柄	生年月日	職業	収入の総額	備考