幌延町定住促進持家住宅建設等奨励補助金交付申請書

    年    月    日

幌延町長  様

申請者  住  所
        氏  名                               印
        連絡先

  幌延町定住促進持家住宅建設等奨励条例施行規則第５条の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて提出します。

記

住宅の場所	幌延町	
対象住宅所有者
及  び  続  柄	所有者氏名:
申請者との続柄:	
住宅の用途	専用住宅  ・  併用住宅	
建設等の内容	新築  ・  改修　・取得	
施工業者等の
住所及び名称	住所:
名称:	
予定工期等	    年    月    日から　　    年    月    日まで	
予  定  金  額	                        円（消費税及び地方消費税を含む金額）	
他の助成金、
交付金及び
貸付金等の活用	有  名称:
    金額:               円
無	

添  付  書  類
	①住民票（申請者本人のもの）　②位置図及び平面図（新築・増築）　　③工事費見積内訳書等　④公租公課に関する事項の証明書　　　　　　⑤施工前の写真（改修）　⑥その他町長が必要とする書類	

≪同意欄≫
  この補助金の交付事務に必要がある場合、住民票（住民基本台帳に関する情報）、公租公課に関する事項の証明（町民税及び固定資産税等の納税、納付情報）について、担当者(幌延町職員)が確認することに同意します。

住  所
氏  名                             印

※  同意欄に署名することにより、次の書類の添付が不要となります。
  ①住民票（申請者本人のもの）
  ④公租公課に関する事項の証明書