幌延町定住促進持家住宅建設等奨励補助金実績報告書

    年    月    日　

幌延町長  様

申請者  住  所
        氏  名                               印
        連絡先

      年    月    日付け      号の、幌延町定住促進持家住宅建設等奨励補助金審査結果通知書により対象と認定された事業が完了しましたので、その実績を次のとおり関係書類を添えて報告します。

記

住宅の場所	幌延町	
対象住宅所有者
及  び  続  柄	所有者氏名:
申請者との続柄:	
住宅の用途	専用住宅  ・  併用住宅	
建設等の内容	新築  ・  改修　・取得	
施工業者等の　住所及び名称	住所:
名称:	
工期等	    年    月    日から　　    年    月    日まで	
金         額	                        円（消費税及び地方消費税を含む金額）	
他の助成金、
交付金及び　　貸付金の活用	有  名称:
    金額:               円
無	

添  付  書  類
	①住民票（申請時に本町に住所を有していなかった者）、②領収書又は契約書の写し、③施工後の写真（リフォーム）、④その他町長が必要とする書類	

≪同意欄≫
  この補助金の交付事務に必要がある場合、私の住民票（住民基本台帳に関する情報）の把握について、担当者（幌延町職員）が確認することに同意します。

住  所
氏  名                             印

※  同意欄に署名することにより、次の書類の添付が不要となります。
  ①住民票（申請者本人のもの）