北海道幌延町Hokkaido Horonobe Town

要介護認定に関係する様式

初めて要介護認定の申請を希望される方、要介護認定の有効期間中に区分変更を希望される方が使用します。

• 介護保険要介護（支援）認定（更新）申請書（DOC：60.5KB)
• 介護保険要介護（支援）区分変更申請書（DOC：56.5KB)

施設入所を申込される方、居宅介護支援事業所の方へ

 施設の入所前後に必要となる様式、居宅介護支援事業所の方が関係する様式です。

• 介護保険認定関係情報提供依頼書（DOC：37.5KB)
• 介護保険負担限度額認定申請書（DOCX：24.5KB)
• 居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（DOCX：18.3KB)

紛失時及び資格喪失時に使用する様式

介護保険被保険者証等の紛失時、再発行に必要です。
また、転出・死亡等による資格喪失時に使用します。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（DOCX：17.4KB)
• 介護保険資格取得・異動・喪失届（DOCX：18.8KB)

その他、各種制度に関する様式

福祉用具購入費や住宅改修費などの各種償還給付申請に使用します。
また、町外でサービスを利用される際に届け出が必要となる書式です。

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（DOCX：18.8KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前承認申請書（DOCX：21.3KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（DOCX：22.4KB)
• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（DOCX：18.4KB)

問い合せ先・担当窓口

保健福祉課

• メールアドレス： hokenfukushi@town.horonobe.lg.jp
• 電話番号：01632-5-1113（社会福祉係）/01632-5-1790（包括支援係・居宅介護支援係・保健推進係）
• ファックス：01632-5-2971